Col de l'utérus

Selon le stade

 

PROLOGUE

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Les différentes modalités de traitement dépendent essentiellement du stade de la maladie.

Si votre cancer est localisé l’objectif du traitement qui vous sera proposé est de vous guérir définitivement.

Si votre cancer est plus étendu, l’objectif initial du traitement sera de contrôler votre maladie.

LES CANCERS NON INVASIFS

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LE CONTEXTE

La forme la plus précoce du cancer du col utérin est le carcinome in situ (stade 0), un cancer non invasif qui peut être traité à l’aide de diverses techniques.

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

Les options dites « minimalistes »

Il s’agit de l’excision de la lésion uniquement. Plusieurs méthodes sont possibles :

  • L’électrochirurgie à l’anse (LEEP),
  • La cryothérapie,
  • La vaporisation au laser CO2 qui est l’option de référence maintenant.

L’inconvénient majeur de ces techniques est l’absence de pièce opératoire, donc l’absence d’examen histologique pour confirmer les résultats de la biopsie.

Les options plus « invasives »

La conisation consiste à prélever, sur le col utérin, la tumeur et un fragment endocervical de forme conique, d’où le nom de la technique. Plusieurs méthodes peuvent être employées par le chirurgien : conisation au bistouri, conisation au laser ou résection à l’anse diathermique. Ces méthodes ont l’avantage de permettre un examen de la pièce d’exérèse qui va donner un diagnostic histologique précis et établir si l’exérèse est complète ou non.

L’hystérectomie totale simple est rarement indiquée à ce stade très précoce de la maladie.

 

LES CANCERS INVASIFS AUX STADES PRÉCOCES

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LES PRINCIPES DE BASE DU TRAITEMENT 

Ce sont des tumeurs qui possèdent les caractéristiques suivantes :

  • D’être limitées au col et au vagin (stades I et IIA)
  • D’avoir une taille inférieure à 4 cm
  • De ne pas avoir d’envahissement ganglionnaire

Pour ces tumeurs, le traitement standard comprend la chirurgie, associée ou non à une radiothérapie complémentaire (adjuvante).

L’ARBRE DÉCISIONNEL… 

Au stade IA1 

Après la conisation, on peut vous proposer plusieurs options :

  • Une surveillance simple, si les résultats de l’examen de la tumeur ne montrent pas de signes d’invasion locale préoccupante et si vous souhaitez un traitement conservateur de l’utérus
  • Une hystérectomie totale simple, si les résultats de l’examen histologique ne sont pas favorables et si vous ne souhaitez pas un traitement conservateur de l’utérus

S’il existe à l’examen histologique de la tumeur des embols lymphatiques, on vous proposera une trachélectomie (amputation du col utérin) élargie ou colpo-cervicectomie élargie ou une hystérectomie.

Le risque d’atteinte lymphatique étant de moins de 1 %, le curage ganglionnaire n’est pas recommandé.

Au stade IA2 

Après examen des tissus recueillis lors de la conisation, les médecins peuvent proposer une   trachélectomie , pour vous permettre, le cas échéant, une grossesse ultérieure ou une hystérectomie totale , si les résultats de l’examen histologique ne sont pas favorables ou si vous ne souhaitez pas un traitement conservateur de l’utérus

S’il existe, à l’examen histologique des tissus de la conisation une atteinte des vaisseaux lymphatique, on vous proposera une trachélectomie élargie (colpo-cervicectomie élargie) ou une hystérectomie totale modifiée, laissant en place les paramètre et une partie du vagin pour diminuer les séquelles urinaires et sexuelles.

Le risque d’atteinte lymphatique est de l’ordre de 8 %. Dans ce cas, un curage ganglionnaire pelvien complémentaire, habituellement réalisé par cœlioscopie est indiqué.

Une chimio-radiothérapie concomitante est parfois proposée.

Au stade IB1 

Il n’y a pas de traitement standard et les options thérapeutiques suivantes, peuvent vous êtes proposées :

Un traitement chirurgical :

  • Habituellement, l’opération est une colpo- hystérectomie élargie, une ovariectomie bilatérale, en cas d’adénocarcinome, si vous avez moins de 40 ans. L’ovariectomie est optionnelle en cas de carcinome épidermoïde. Un curage ganglionnaire est associé. Une chirurgie conservatrice ( trachélectomie élargie ) en vue de préserver la possibilité de grossesses, associée à un curage ganglionnaire pelvien, sous certaines conditions
  • Une curiethérapie pré-opératoire (néo-adjuvante), suivie d’une  colpo- hystérectomie élargie, 6 à 8 semaines plus tard
  • Si l’opération n’est pas possible, une radiothérapie externe (RTE) associée à une curiethérapie.

Les traitements complémentaires

Ils seront proposés s’il existe une atteinte ganglionnaire ou des marges positives. Dans ce cas, les spécialistes privilégient la radio-chimiothérapie concomitante qui comprend :

  • Une irradiation (RTEE) pelvienne et/ou lombo-aortique pendant 5 semaines.
  • Une curiethérapie mise en route 8 à 10 jours après la fin de la radiothérapie externe
  • Cinq à six cures de chimiothérapie hebdomadaire, à base de sels de platine

Au stade IB2

A ce stade, ce sont les mêmes options qu’au stade IB1 qui vous seront proposées, hystérectomie radicale et curage ganglionnaire.
En plus, de façon systématique, le traitement sera complémenté par soit une radiothérapie (externe et/ou curiethérapie) et une chimiothérapie à base de cisplatine.

 

LES CANCERS INVASIFS AU STADE DE TUMEUR LOCALEMENT AVANCEEE

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LES PROTOCOLES DE RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE 

A ce stade le traitement initial ne comprend pas d’intervention chirurgicale.

De quelles tumeurs s’agit-il ?

Ce sont des tumeurs qui présentent les caractéristiques suivantes :

  • D’être stadifiées stade IB2 et plus
  • D’avoir une taille de plus de 4 cm
  • D’avoir un envahissement ganglionnaire démontré.

L’arbre décisionnel 

Une stadification lombo-aortique est effectuée, le plus souvent maintenant, grâce à un examen laparoscopique rétro-péritonéal. Le cœlioscope est placé dans les lombes à travers de toutes petites incisions.

Si des ganglions ne sont pas touchés (pN- ) vous recevrez une radio chimiothérapie pelvienne puis une hystérectomie simple sera réalisée, 8 semaines plus tard.

Si des ganglions sont envahis (pN+), une radio chimiothérapie pelvienne et lombo aortique sera mise en route. Une chirurgie complémentaire sera optionnelle.

En pratique   … 

Les protocoles de radio-chimiothérapie comprennent trois étapes.

  • Une radiothérapie externe sur l’ensemble du pelvis à la dose de 45 Gy avec un champ étendu de L4-L5 à 4 cm sous la tumeur
  • Une curiethérapie utéro-vaginale complémentaire de 15 Gy
  • Une sensibilisation par 6 cycles hebdomadaires de chimiothérapie à base de cisplatine à la dose de 40 mg/m²

CAS PARTICULIERS  

Pour les cancers de gros volume (> 4 cm) 

Il s’agit de tumeurs qui se sont étendues aux ganglions pelviens (N+).

L’option la plus souvent proposée est une association radio-chimiothérapie de première intention (néo-adjuvante) suivie d’une curiethérapie avec ou sans chirurgie.

S’il y a une intervention, l’opération consiste, alors, en une hystérectomie avec annexectomie bilatérale et un curage ganglionnaire, pelvien et parfois lombo-aortique.

Aux stades IIB distal et III 

Il s’agit, la plupart du temps, d’une indication à une association radiothérapie-chimiothérapie première intention suivie d’une curiethérapie utéro-vaginale.

Une chirurgie après l’association radio-curiethérapie peut être discutée en fonction des résultats de l’association radio-chimiothérapie, mais ce n’est pas un standard.

En cas d’envahissement ganglionnaire prouvé, l’irradiation lombo-aortique représente un standard. Certaines équipes préconisent la réalisation d’un curage lombo-aortique quand il est techniquement réalisable. Le traitement préventif des chaînes lombo-aortiques (radiothérapie prophylactique ou curage ganglionnaire) reste discuté car il augmente le risque de complications.

AU STADE IV 

Les grandes lignes du traitement 

Le cancer s’est étendu à d’autres parties de l’organisme.

Le contrôle de la maladie relève généralement d’une radiothérapie, d’une chimiothérapie ou de l’association de ces deux modalités thérapeutiques.

La chirurgie ou les radiations pelviennes (ou les deux) sont quelquefois pratiquées comme pour les stades moins avancés.

La recherche clinique… 

Vous pouvez envisager de participer à un essai thérapeutique au cours duquel sont testées de nouvelles chimiothérapies ou d’autres traitements.

 

EN CAS DE RECHUTE…

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LA RÉCIDIVE EST LOCO-RÉGIONALE

Il y a plusieurs cas de figure :

En cas de stade localisé n’ayant pas eu de radiothérapie :

L’option est la chirurgie et/ou radio-chimiothérapie selon l’extension, les possibilités techniques, le souhait de la patiente.

Elle est centropelvienne après radio-chimiothérapie

Le traitement de référence est la pelvectomie, antérieure, postérieure ou totale, selon l’extension de la maladie excepté le cas d’une atteinte ganglionnaire.

Elle est latérale après radio-chimiothérapie :

Le traitement consiste en une chirurgie, si elle est réalisable ou en une chimiothérapie exclusive.

Elle est lombo-aortiques
Le traitement est alors une chimiothérapie première suivie d’une irradiation lombo-aortique.

EN CASES DE MÉTASTASES A DISTANCE

Dans ce cas l’option est une chimiothérapie

En première ligne

Il s’agit d’une bithérapie comportant un sel de platine comme le cisplatine associé au paclitaxel, topotecan, vinorelbine et gemcitabine.
L’association CarboTaxol (carboplatine (AUC 5) + paclitaxel (175 mg/m²) est souvent préconisée car mieux tolérée.
L’association bevacizumab + paclitaxel et au cisplatine (CarboTaxol), ou au topotécan qui est maintenant indiquée pour les patientes ne pouvant pas recevoir de traitement à base de sels de platine et atteintes d’un carcinome du col de l’utérus persistant, en rechute ou métastatique.

Les chimiothérapies de seconde ligne ou de rattrapage 

Plusieurs médicament peuvent être envisagés en monothérapie (docetaxel, 5FU, vinorelbine, gemcitabine, capecitabine, pemetrexed, topotecan, …)
Elles font aussi appel aux nouveaux agents anticancéreux en cours d’évaluation dans des essais thérapeutiques.

Les essais thérapeutiques 

Vous pouvez aussi envisager de participer à des essais thérapeutiques cours desquels sont testées de nouvelles chimiothérapies ou d’autres traitements.

 

VOUS ÊTES ENCEINTE…

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LE CONTEXTE 

Le cancer du col de l’utérus est rare au cours de la grossesse. Son incidence varie entre 1 à 10 pour 10 000 grossesses alors que l’incidence des dysplasies varie entre 1 et 3 %. Environ 30 % des patientes atteintes d’un cancer du col sont en âge de procréer au moment du diagnostic et 1 à 3 % des cancers du col sont découverts pendant la grossesse.

LE TRAITEMENT 

Le traitement proposé sera identique à celui des patientes non enceintes… 

Il est fonction du stade de la maladie.

Pour les dysplasies sans invasion, sous réserve d’une surveillance précise et régulière, le traitement peut être différé après l’accouchement.

Pour les lésions invasives, le bilan doit être complété par une IRM pour définir au mieux la taille de la lésion. La prise en charge dépendra alors du stade et de la taille de la tumeur, de son type histologique, de l’atteinte ganglionnaires, du terme de la grossesse et du désir du couple de conserver éventuellement la grossesse.

La décision thérapeutique 

Elle est en grande partie fonction de l’âge de la grossesse.

Avant la 20ème   semaine un avortement thérapeutique vous sera proposé.

Au cours de la deuxième moitié de la grossesse, la décision est parfois difficile à prendre. Le traitement peut être différé jusqu’à la viabilité du fœtus et consister en une césarienne suivie d’une hystérectomie radicale ou d’un traitement spécifique suivant les cas.

D’une manière générale, ayez en mémoire que le pronostic de la maladie, diagnostiquée au cours de la grossesse, est comparable, à stade égal, à celui d’une femme non enceinte.

A ce propos, ne pas oublier… 

Les possibilités de grossesse sous chimiothérapie sont faibles mais elles existent. Une contraception est donc fortement préconisée. Cependant, il faut savoir que les dispositifs intra-utérins (DIUT) comportent un risque infectieux et hémorragique sous chimiothérapie.

 

RESUMONS NOUS …

 

 

 

Mise à jour 12 janvier 2019