SON INTERET…
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LE CONTEXTE
Les cancers invasifs du col de l’utérus sont généralement précédés par une longue période où la maladie demeure à l’état pré-invasif. A ce stade, la maladie n’est pas symptomatique et les lésions ne sont pas visibles à l’œil nu. En revanche, l’examen microscopique peut mettre en évidence des anomalies allant de l’atypie cellulaire aux différents degrés de dysplasie ou de néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIN) avant d’évoluer finalement vers un carcinome invasif.
Ainsi, le cancer invasif du col de l’utérus est une maladie que l’on peut dépister facilement par les frottis de dépistage et prévenir dans la majorité des cas ! Un diagnostic à un stade précoce de la maladie est le meilleur atout pour augmenter les chances de guérison.
En 20 ans, le dépistage des lésions précancéreuses a permis une diminution de moitié de l’incidence et de la mortalité du cancer du col de l’utérus !
LE DÉPISTAGE EST FACILE ET PEU COUTEUX…
C’est un examen, simple, qui permet de détecter les premières modifications des cellules du col de l’utérus indiquant qu’un cancer invasif, en l’absence de traitement, pourrait se développer. Les moyens dont on dispose pour détecter et évaluer d’éventuelles anomalies, sont les suivants :
- La cytologie pour le dépistage des lésions
- La colposcopie, examen indolore, pour le repérage des anomalies du col, L’histologie par biopsie des zones suspectes
- La virologie, par la recherche de papillomavirus oncogènes, technique qui est en cours d´évaluation et n´est pas encore « standard » car on connaît son excellente valeur prédictive négative mais sa valeur prédictive positive est médiocre
LA PRATIQUE MONTRE
En France, une initiative individuelle…
C’est un dépistage individuel et non organisé, sauf dans 19 départements (Alsace, Allier, Cantal, Cher, Haute Loire, Indre et Loire, Isère, Maine et Loire, Puy de Dôme, Val de Marne, la Martinique et la Réunion).
Il repose essentiellement sur les gynécologues et dans une moindre mesure sur les médecins généralistes.
Quelques chiffres…
En France, chaque année, 5 à 6 millions de frottis sont réalisés pour environ 16 millions de femmes âgées de 25 à 65 ans.
Ce dépistage permet de découvrir de 3 à 5 % d’anomalies cytologiques, soit 150 000 dont 110 000 de bas grade, 50 000 de haut grade et 4 000 cancers.
Une couverture très imparfaite…
En tenant compte d’un frottis tous les 1 à 3 ans de 25 à 65 ans, seule 55 % de la population est couverte. De plus, ces examens de dépistage sont concentrés sur un nombre limité de femmes car 40% ont un frottis annuel et 15% un frottis tous les 3 ans. Après 60 ans, la couverture de la population générale est encore moins bonne, l’exclusion au dépistage dépassant, alors, nettement les 65 %.
LE FROTTIS : UN EXAMEN SIMPLE & INDOLORE…
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Frottis cervical, spatule d’Ayre
UN PETIT RETOUR EN ARRIÈRE…
C’est un médecin grec émigré aux États-Unis, le docteur George Papanicolaou, qui a mis au point la technique et la lecture des frottis de dépistage entre 1928 et 1950. Sa technique a été validée en 1952 par une grande étude.
LES RECOMMANDATIONS
Le dépistage systématique et régulier par des frottis cervico-vaginaux, doit être proposé tous les trois ans, à toutes les femmes de 25 à 65 ans.
C’est le meilleur moyen pour découvrir et traiter les lésions précancéreuses et, ainsi, prévenir l’apparition d’un cancer invasif du col de l’utérus. Le résultat attendu de ce dépistage systématique est une baisse de 90% du nombre de cancers invasifs du col de l’utérus.
Un frottis doit être fait une première fois dès les premiers rapports sexuels ou à partir de 25 ans, puis renouvelé deux fois et, s’il est normal et qu’il n’y a pas de symptômes, tous les trois ans ensuite.
Après 65 ans, cet examen devient inutile, chez une femme régulièrement suivie jusque-là.
LES TECHNIQUES
Elles nécessitent un prélèvement cervico-utérin réalisé par un clinicien. Deux techniques sont validées sur le plan de l’efficacité et sont, toutes deux, remboursées par l’Assurance Maladie. Il nécessite un prélèvement cervico-utérin réalisé par un clinicien.
La technique conventionnelle
C’est la technique décrite par George Papanicolaou et elle demeure la méthode la plus utilisée. Le prélèvement s’effectue avec une spatule d’Ayre (schéma ci-dessus) associée à une brosse ou à un porte-coton, ou un Cervex Brush™ ou une spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau de l’orifice cervical externe et au niveau de l’endocol.
Les cellules ainsi prélevées sont étalées de façon uniforme sur une lame de microscope et fixées immédiatement. Les lames, ainsi préparées, sont rapidement, ensuite, expédiées au laboratoire qui effectuera leur lecture.
La technique en milieu liquide (en « couche mince » ou “mono-couche”)
Cette technique, de plus en plus recommandée, consiste en un prélèvement de cellules à l’aide d’une brosse qui est immédiatement rincée dans un flacon contenant un fixatif permettant le transport de l’échantillon au laboratoire.
Au laboratoire les différentes étapes de filtration, collection et transfert des cellules sur une lame permettent d’éliminer une grande partie des cellules inflammatoires, de la nécrose et des hématies qui pourraient gêner l’interprétation.
Le frottis en milieu liquide réduit le nombre de frottis non interprétables.
Le prélèvement est d’un coût plus élevé mais il permet de faire plusieurs lames et d’avoir donc des lames de réserve. Il est également possible de rechercher sur le matériel résiduel l’ADN de papillomavirus humain (HPV).
COMMENT LIRE LES RESULTATS ?
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UNE INTERPRÉTATION STANDARDISÉE
Les résultats que vous recevrez comportent trop souvent un grand nombre de sigles ou d’abréviations. Un tableau, au chapitre suivant vous indique la signification de ces sigles. Maintenant, le système Bethesda 2001 ne retient que deux catégories de frottis :
- Un frottis interprétable qui peut être normal ou anormal
- Un frottis non interprétable, ce qui implique de refaire le frottis, raison pour laquelle vous pouvez être convoquée…
UN FROTTIS NORMAL COTÉ NIL/M…
Le frottis est normal lorsqu’il n’y a pas de lésions intra-épithéliales ou de signes de malignité. Le compte rendu pourra donner la description d’éléments divers pouvant être utiles pour votre médecin, comme par exemple :
- La présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis , filaments mycéliens compatibles évoquant une vaginite bactérienne, présence de bactéries de type Actinomyces, modifications cellulaires associées à un herpès
- L’existence de modifications réactionnelles induites par une inflammation, une irradiation ou la présence d’un stérilet (DIU)
- La présence ou non de cellules endométriales (tissu tapissant la paroi interne du corps de l’utérus)
- La présence de cellules glandulaires bénignes sur le col à la suite d’une hystérectomie
- Une atrophie qui apparaît après la ménopause
UN FROTTIS ANORMAL
Il existe des atypies des cellules squameuses/malpighiennes (ASC) anormales (atypies)
Les cellules malpighiennes, ou cellules squameuses sont les cellules qui recouvrent le col de l’utérus. Lorsque les cellules ne sont pas normales, les médecins anatomo-pathologistes les désignent par le terme générique d’ Atypie des Cellules Squameuses ( ACS ).
Les atypies des cellules squameuses ASC-US
Ce sont les atypies de signification indéterminée (US = Undetermined Significance). Cela veut dire que l’aspect des cellules du frottis évoque une lésion intra-épithéliale de bas grade sans certitude mais qu’il existe un doute sur une possible lésion sous-jacente. Devant ce résultat on peut vous proposer :
- De faire une colposcopie d’emblée et éventuellement une biopsie
- De réaliser un frottis de contrôle dans six mois :
- Si les anomalies cytologiques ont disparu, une surveillance annuelle sera proposée. Après deux frottis normaux à 12 mois d’intervalle, le dépistage tous les trois ans sera repris.
- Si une anomalie est détectée au cours de cette surveillance, une colposcopie avec éventuellement une biopsie s’impose.
- De réaliser une recherche d’HPV oncogènes (seul cas où il est remboursé).
- Si elle s’avère négative, on réalisera un frottis dans un an puis tous les trois ans.
- Si elle revient positive, une colposcopie avec éventuellement une biopsie sera nécessaire.
Les atypies des cellules squameuses ASC-H
Ce sont des atypies qui ne permettent pas d’exclure une lésion de haut grade ( H ). Il s’agit donc de modifications des cellules suggérant une lésion intra-épithéliale de haut grade sans diagnostic définitif et certain.
Il existe des anomalies des cellules glandulaires (AGC)
Dans ce cas, il s’agit d’anomalies des cellules glandulaires. Comme précédemment, plusieurs niveaux sont décrits :
- Atypies des cellules glandulaires (AGC)
- Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie
- Adénocarcinome endocervical in situ (AIS)
- Adénocarcinome
RESULTATS DES FROTTIS ET RECOMMANDATIONS ………………………………………………………………………………………………………………..
LES LESIONS INTRA-EPITHELIALES
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DE BAS GRADE (LSIL)
Globalement …
Ces lésions sont parfois désignées par l’abréviation anglaise LSIL ( Low grade Superficial Intra-epthelial Lesion ).
Ce terme regroupe les lésions dénommées, lésions à HPV, condylome, d’ysplasie légère ou CIN1 (Cervical Intra-epithelial Neoplasia).
C’est le premier stade de la lésion précancéreuse dont les caractéristiques sont l’existence de modifications de cellules du col liées à l’infection par le l’HPV et appelées koïlocytoses.
L’évolution spontanée de ces lésions est la suivante :
- Une régression dans plus de 50 % des cas,
- Une persistance dans 30 % des cas
- Une évolution vers une lésion de haut grade dans 10 % des cas et vers un cancer invasif dans 1 % des cas
En pratique …
Dans ce cas, le gynécologue à deux options possibles :
- De refaire un frottis de contrôle dans quatre à six mois et s’il est normal, un nouveau frottis sera refait dans six mois puis un an plus tard.
- Si ces deux frottis sont normaux, il sera réitéré au bout de deux ans.
- Si des anomalies persistent au deuxième ou troisième frottis, on réalisera une colposcopie avec éventuellement une biopsie.
- De faire une colposcopie d’emblée.
- Si elle est normale, un frottis sera refait à un an et, par la suite, on reviendra au dépistage classique : tous les trois ans après deux frottis normaux.
- Si elle est anormale, une biopsie dirigée sera réalisée si la zone de jonction est bien visible ou, un curetage endocervical sera réalisé.
- Si la biopsie ne détecte pas d’anomalies, le frottis sera refait 1 an plus tard.
- Si la biopsie est anormale, une conisation diagnostique vous sera proposée.
- La recherche d’HPV en première intention n’est pas recommandée dans cette situation car elle reviendra positive dans plus de 80% des cas.
DE HAUT GRADE (HSIL)
Globalement …
Ces lésions sont désignées par l’abréviation anglo-saxonne HSIL ( High grade Superficial Intra-epthelial Lesion ).
Ce terme regroupe les lésions dénommées, dysplasies modérées et sévères ou CIN2, CIN3 et CIS.
Tout en demeurant strictement intra-épithéliales, elles sont qualifiées de haut grade car elles présentent les anomalies suivantes :
- Des dysplasies importantes : anomalies des noyaux cellulaires dans les deux tiers de l’épithélium ou CIN3, présence de cellules basales anormales.
- Des dysplasies sévères ou carcinome in situ , car on ne peut les différencier : anomalies nucléaires concernant la totalité de l’épithélium.
En pratique …
Dans ce cas, un examen colposcopique sera réalisé rapidement et permettra de repérer les lésions et d’orienter les biopsies du col qui seront pratiquées.
Ce sont des lésions qui doivent être traitées mais dont l’évolution est lente. En général, il n’y a pas urgence à traiter…
Traitées, la guérison quasi complète des lésions est la règle mais une surveillance prolongée sera nécessaire.
LE CANCER DU COL INVASIF
Dans ce cas, les anomalies des cellules sont telles que le cancer est « visible » d’emblée, il s’agit d’un carcinome malpighien.
LE TEST PAPILLOMAVIRUS HUMAIN
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LE PRINCIPE
Le test HPV est une méthode de détection moléculaire qui permet la détection des acides nucléiques des génotypes d’HPV à haut risque. Sa réalisation n’a pas pour objectif d’identifier les infections à HPV en elles-mêmes mais celles associées au risque de développer une lésion cervicale pré-cancéreuses ou cancéreuse.
Ce test peut être réalisé à partir d’un prélèvement cervico-utérin fait par un clinicien ou d’un auto-prélèvement vaginal.
LES MÉTHODES
L’ADN des papillomavirus à haut risque peut être recherché à partir d’un prélèvement cervico-utérin en milieu liquide. Ce test papillomavirus humain indique la présence de’HPV à haut risque oncogène.Deux tests sont actuellement validés :
- La recherche la présence d’un des 14 virus HPV carcinogènes (Hybrid Capture 2 et le test Cervista HPV HR).
- Le Cervista HPV 16/18 détecte les virus HPV 16 et 18, ceux qui sont responsables de la majorité des cancers du col et des lésions cervicales de haut grade.
Cet examen est maintenant remboursé par l’Assurance Maladie. Il peut être réalisé de deux manière :
-
- Par un test HPV réflexe (à partir du frottis initial) si le frottis initial a été réalisé en milieu liquide
- Lors d’un second prélèvement en milieu dédié, si le frottis initial était sur lame. Dans ce cas, la répétition de l’examen cytologique n’est pas nécessaire. Il est possible d’éviter une deuxième consultation en prescrivant le test HPV à réaliser dans un laboratoire de biologie médicale.
En matière de dépistage…
Des études internationales ont montré la meilleure sensibilité du test HPV par rapport au test cytologique pour le dépistage primaire des lésions précancéreuses du col utérin mais une moins bonne spécificité.
L’objectif de ce test est de repérer les femmes chez lesquelles l’infection à HPV est persistante et qui sont susceptibles de développer des lésions et, d’affirmer qu’en cas de négativité, le risque d’avoir une infection à HPV est très faible.
Des études récentes ont montré qu’il serait possible de réaliser un dépistage beaucoup plus performant en quantifiant la charge virale, c’est à dire la quantité de virus présente dans les frottis. En effet, le risque de cancer augmente avec la quantité de virus décelée dans le frottis. Il est multiplié par 60 chez les femmes ayant la charge virale la plus élevée, par rapport aux femmes négatives pour l’HPV16.
EN PRATIQUE…
L’objectif de ce test est de repérer les femmes chez lesquelles l’infection à HPV est persistante et qui sont, ainsi, susceptibles de développer des lésions et, d’affirmer qu’en cas de négativité, le risque d’avoir une infection à HPV est très faible.
- Chez les femmes de moins de 30 ans, l’infection par HPV est très fréquente et la détecter n’a pas de signification pratique.
- Chez les femmes de plus de 30–35 ans le test permet de détecter la maladie plus précocement et d’espacer davantage le rythme du dépistage (cinq ans ou plus) chez celles pour lesquelles le résultat serait négatif.
Enfin, le test peut également être réalisé sur des auto-prélèvements (écouvillon ou prélèvement urinaire) avec une sensibilité comparable à celle obtenue sur des prélèvements faits par un médecin.
COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS
Le dépistage est positif…
Cela ne signifie pas pour autant que vous aurez forcément un jour un cancer du col de l’utérus car seules les infections persistantes sont dangereuses. Il donne néanmoins des informations précieuses sur le risque que vous pouvez courir et permet à votre médecin de mieux vous surveiller. Tout signe d’apparition de la maladie sera détecté plus rapidement et permettra la mise en place d’un traitement efficace. En pratique
-
- Le test HPV est issu d’un résultat de cytologie normale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une nouvelle cytologie est recommandée à 12 mois. S’il est issu d’un résultat de test HPV (tout type de génotype haut risque) positif ou de double immuno‑marquage positif ou de cytologie anormale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée. En cas de colposcopie (satisfaisante (ZT1* ou ZT2) ou non satisfaisante (ZT3), l’exploration du vagin doit être systématique.
Le dépistage est négatif…
Le test HPV négatif, une cytologie est alors recommandée dans 3 ans. Si le double immunomarquage est négatif, une cytologie est recommandée à 12 mois.
*Terminologie de trois types de zones de transformation (ZT) : ZT1 : totalement exocervicale, totalement visible, ZT2 : composante endocervicale, mais totalement visible, ZT3 : composa :nte endocervicale non totalement visible.
RISQUE DE PROGRESSION EN FONCTION DU STADE DES LESIONS
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Dysplasie légère (CIN1) à sévère (CIN3)
1 % par an
Dysplasie modérée (CIN2) à sévère (CIN3)
16 % à 2 ans
25 % à 5 ans
LES RECOMMANDATIONS EN MATIERE DE DEPISTAGE ………………………………………………………………………………………………………………….
POUR PLUS D’INFORMATIONS…
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Fédération Nationale des Comités Féminins ( FNCF) pour le dépistage des cancers
16, boulevard Saint Germain 75005 Paris – Tél. 06 17 33 73 90 – E-mail : federationcomitesfeminins@wanadoo.fr
Comités régionaux comme, par exemple, le Comité Féminin 34 – 34 000 Montpellier Tél. 04 67 61 00 88, etc.
Vous pourrez, aussi, trouver des informations complémentaires aux adresses Internet suivantes :
- http://www.cngof.asso.fr/
- http://www.aly-abbara.com/
- http://www.obgyn.net/
- http://www.medinweb.fr/
Mise à jour 7 avril 2020
PATHOLOGISTES : DES SPECIALISTES AU CŒUR DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS
Le cancer du col de l’utérus se développe lentement. La réalisation régulière de frottis permet de dépister et ainsi de traiter des lésions précancéreuses bien avant l’apparition du cancer. Vous ne les voyez pas mais les pathologistes jouent un rôle majeur dans le dépistage. En effet, leur rôle et leur expertise sont encore peu connus. Nous avons interrogé le Dr Anne Flore Albertini, pathologiste au laboratoire Medipath à Mougins, afin de mieux comprendre cette spécialité médicale.
Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est un pathologiste ?
Le pathologiste* est un médecin spécialiste qui étudie des prélèvements de tissus, comme les biopsies, ou de cellules, comme les frottis. Il recherche sur les prélèvements des anomalies afin de porter un diagnostic, établir un pronostic, proposer des traitements adaptés ou même des thérapies ciblées personnalisées.
Concrètement, comment pratiquez-vous vos analyses ?
Je prépare les cellules ou les fragments de tissus que je reçois. Je les traite, les rend observables au microscope notamment grâce à des colorations. Les préparations et l’examen des lames au microscope peuvent prendre plusieurs jours. Parfois, je mets en œuvre des techniques additionnelles, complexes, à la recherche d’agents infectieux ou de caractéristiques particulières afin d’affiner l’analyse et optimiser la prise en charge ultérieure des patientes.
Qu’en est-il de la réalisation et de l’examen des frottis ?
Un nouveau programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus est actuellement en cours de déploiement[1]. Il invite l’ensemble des femmes âgées de 25 à 65 ans à réaliser un frottis tous les 3 ans après 2 frottis normaux effectués à 1 an d’intervalle. Lors d’un frottis, les cellules du col de l’utérus sont le plus souvent prélevées par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, fixées sur une lame ou conservées dans un milieu liquide, et nous sont ensuite adressées au laboratoire de pathologie.
Que se passe-t-il après l’analyse ?
Dans mon laboratoire, les frottis sont analysés en moyenne en quelques jours. J’inscris ensuite dans un compte-rendu standardisé les recommandations de prise en charge en fonction du résultat. Des algorithmes décisionnels nationaux détaillent la conduite à tenir face à un frottis anormal[2]. Il peut être nécessaire de mettre en place un suivi rapproché ou de réaliser des examens complémentaires, test HPV[3] en cas de doute, colposcopie[4] et biopsie si les cellules sont anormales.
Le pathologiste est-il en relation avec les autres professionnels de santé ?
En complément de mon analyse cytologique, je me renseigne et tiens compte de l’ensemble du contexte clinique de la patiente, ses traitements en cours, son statut hormonal, ses antécédents. Je m’informe également du résultat des examens réalisés par les biologistes médicaux et des clichés d’imagerie. En cas de cancer avéré, je participe aux réunions de concertation pluridisciplinaires avec les oncologues, les chirurgiens et les radiothérapeutes pour pouvoir proposer à la patiente la meilleure orientation thérapeutique possible.
Le pathologiste a un rôle crucial dans le diagnostic et la prise en charge du cancer pour un bon diagnostic et une prise en charge optimale de la patiente.
Article de MEDIPATH
*Aussi appelé anatomopathologiste, anatomo-cytopathologiste, histopathologiste ou encore cytopathologiste
[1] Arrêté du 4 mai 2018 relatif à l’organisation du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus.
[2] Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale, Thésaurus, Collection recommandations et référentiels, INCa, décembre 2016.
[3] Détection de virus (papillomavirus humains) à l’origine du cancer.
[4] Examen du col de l’utérus avec un instrument optique grossissant.
INFOGRAPHIE : MEDIPATH
