Les principes de base
Le type d’intervention chirurgicale sera décidé en fonction des résultats des examens préopératoires comme ceux de la biopsie et des autres examens réalisés pour évaluer l’extension éventuelle de la maladie, imagerie médicale, cystoscopie, pour vérifier la vessie, rectoscopie pour éliminer une atteinte du rectum et éventuellement, la cœlioscopie pour vérifier l’absence d’atteinte des chaînes ganglionnaires lombo-aortiques.
Il faut se souvenir que le choix final du type de chirurgie dépendra, en définitive, de ce que le chirurgien découvrira lors de l’intervention.
La biospie-résection
En deux mots
Cette chirurgie “minimaliste” n’est possible qu’en cas de lésions intra-épithéliales de haut grade (CIN2 et CIN3) découvertes à l’occasion d’un frottis de dépistage et d’une biopsie lors d’une colposcopie.
Lésions non invasives limitées CIN1
L’électrocoagulation à l’anse diathermique (LEEP), la vaporisation au laser CO2 ou la cryothérapie (traitement par le froid) peuvent être des options pour des lésions non invasives lorsque la lésion est franchement « exo-cervicale », ne mesure pas plus de 2 cm² et ne présente pas de signe colposcopique de gravité.
Cette opération n’a aucune conséquence sur des grossesses ultérieures.
Lésions non invasives de haut grade : CIN2 ou CIN3
Elles sont traitées par conisation au bistouri, au laser ou, plus rarement, par résection à l’anse diathermique (LEEP). Dans ce cas, le chirurgien procède à l’ablation d‘un cône de tissu du col de l’utérus.
La conisation et ses suites
La technique
Elle s’effectue par les voies naturelles, après pose d’un spéculum et désinfection élargie.
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) selon votre cas et les décisions du chirurgien et de l’anesthésiste.
Elle ne provoque aucune douleur postopératoire.
Les taux de succès thérapeutique se situent entre 90 et 95 %. Cette opération préserve le plus souvent la possibilité de grossesses ultérieures, mais peut entrainer des complications telles que l’accouchement prématuré, la mauvaise dilatation du col du fait de la cicatrice fibreuse donc risque de césarienne.
Le suivi
Après biopsie résection
Après l’opération, la sortie a généralement lieu le lendemain ou le surlendemain de l’intervention. Une mèche ou compresse est parfois laissée en place pour quelques jours dans le vagin.
Il est recommandé d’attendre la visite postopératoire, environ un mois après l’opération pour reprendre une activité sexuelle (risque de saignements).
Le suivi à long terme
Une surveillance tous les 6 mois la première année, avec frottis, colposcopie et examen gynécologique, sera instituée pour vérifier l’absence de récidive. À ce stade, la récidive est un phénomène très rare, cependant l’existence d’un CIN3, même guéri, augmente significativement le risque de cancer du col de l’utérus et explique qu’une surveillance précise au long cours soit très importante.
Les hysterectomies
De quoi s’agit-il ?
La première hystérectomie vaginale avec lymphadectomie a été réalisée par le chirurgien autrichien Ernst Wertheim (1864-1920). Depuis les techniques se sont développées et améliorées.
Ces interventions peuvent être réalisées sous anesthésie générale ou locale et elles ne nécessitent pas plus de 4 ou 5 jours d’hospitalisation. Le chirurgien vous précisera le type d’intervention qu’il prévoit pour vous.
Les opérations possibles
L’hystérectomie totale simple
L’hystérectomie totale permet d’enlever le col et le corps de l’utérus.
L’hystérectomie radicale permet d’enlever le col, le corps de l’utérus, la partie supérieure du vagin et le paramètre. On enlève souvent les ganglions lymphatiques du bassin situés près du col lors de l’hystérectomie radicale. La chirurgie pratiquée pour enlever ces ganglions est appelée curage ganglionnaire pelvien.
La colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim)
L’hystérectomie est dite élargie si elle emporte tout ou partie du paracervix. L’élargissement est donc variable avec la proportion de paracervix enlevée.
Elle consiste en une ablation de l’utérus (hystérectomie) ainsi que des tissus avoisinants (paramètre et ligaments utéro-sacrés) et de la partie supérieure du vagin (environ 2 à 3 cm) située près du col de l’utérus. La conservation des ovaires n’est pas recommandée chez les femmes âgées de plus de 40 ans.
Un curage ganglionnaire (lymphadénectomie) du pelvis est effectué.
Les conséquences pour vous sont les mêmes que pour l’hystérectomie simple.
La trachélectomie
C’est l’amputation uniquement du col de l’utérus. Elle respecte le corps et l'isthme utérin et permet ainsi une grossesse ultérieure.
L’opération se fait par le vagin.
Cette opération est possible à certains stade limités (IA1 ou IA2) de la maladie.
La trachélectomie élargie
Cette opération est plus importante. Elle consiste en une ablation du col utérin, du tiers supérieur du vagin, des ganglions lymphatiques et des paramètres.
Les techniques de chirurgie
Par laparotomie traditionnelle
La colpo-hystérectomie par voie abdominale
Elle est pratiquée par incision sur le devant de l’abdomen. Selon les chirurgiens, l’incision peut-être médiane verticale au-dessous de l’ombilic ou transversale, au-dessus du pubis. Si un prélèvement de ganglion lymphatique est nécessaire, il peut être réalisé par la même incision.
La colpo-hystérectomie par le vagin
Elle est aussi appelée hystérectomie par voie basse.
Dans ce cas le chirurgien utilise les voies naturelles et vous n’aurez pas de cicatrice sur le ventre. Si un prélèvement de ganglions lymphatiques est nécessaire, celui-ci se fera par cœlioscopie avec un laparoscope.
La colpo-hystérectomie élargie
Elle nécessite une incision médiane verticale ombilic-symphyse.
Par cœlioscopie
La laparoscopie
C’est une technique qui permet d’observer l’intérieur de l’abdomen et du pelvis au moyen d’un fin tube flexible muni d’une fibre optique. Ce tube est introduit par une petite incision pratiquée sur l’abdomen, en sous-ombilical. Des instruments chirurgicaux peuvent être introduits par le tube permettant le prélèvement des ganglions sans pratiquer une grande incision dans l’abdomen. Durant la chirurgie laparoscopique, certains gynécologues vont utiliser le laparoscope pour détacher l’utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu’au niveau du col de l’utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm pour ensuite utiliser un appareil pour fractionner l’utérus en petites pièces afin de permettre de sortir l’utérus de l’abdomen en pièces détachées à travers une incision abdominale de 15 – 20 mm. Il résulte 3 ou 4 petites incisions abdominales de 5 à 20 mm.
Son efficacité
Cette technique efficace est de plus en plus souvent proposée car cette pratique raccourcit le temps de convalescence après la chirurgie. Avec cette technique, le chirurgien peut enlever l’utérus ainsi que les ganglions adjacents.
Le traitement par cœlioscopie des stades IA2 et IB1 est validé avec des résultats en termes de pronostic et de survie identiques à ceux de la laparotomie.
Les suites
Elles sont simples et des problèmes peu sérieux peuvent rarement survenir. Il peut s’agir de nausées et vomissements, de douleurs au niveau des cicatrices, un gonflement de l’abdomen, des douleurs à l’ombilic, des douleurs aux épaules du fait du gaz injecté dans l’abdomen ou une difficulté à uriner ou des douleurs en urinant.
La chirurgie des ganglions
Le principe
Cette opération consiste en l’ablation de certains ganglions lymphatiques du pelvis pour déterminer s’ils contiennent ou non des cellules cancéreuses en relation avec le cancer du col de l’utérus.
La stadification pathologique
Pour limiter les adhérences post-opératoires, la stadification ganglionnaire lombo-aortique est réalisée, de nos jours, uniquement par laparoscopie rétro péritonéale, ou, si cela n’est pas possible, par laparotomie.
Elle permet de préciser la stadification pathologique de la maladie.
En pratique
Les différentes opérations
La lymphadénectomie pelvienne enlève les ganglions situés entre la veine iliaque externe, le nerf obturateur, l’artère ombilicale et la bifurcation artérielle.
La lymphadénectomie lombo-aortique retire les ganglions situés près de l’aorte et de la veine cave.
La technique du ganglion sentinelle
Une meilleure connaissance de la diffusion anatomique des cellules cancéreuses par voie lymphatique a permis des curages ganglionnaires limités.
De plus, comme la diffusion des cellules tumorales se fait en règle de façon ordonnée par envahissement successif des groupes ganglionnaires, l’identification du premier relais ganglionnaire est devenue importante et est à la base de la technique du ganglion sentinelle.
Son intérêt dans le traitement des cancers du col de l’utérus est validé (études SENTICOL 1 et 2).
Quand ?
Le curage ganglionnaire est en général effectué en même temps que la tumeur (monobloc) et réalisé par la même incision de l’abdomen. Il peut être, aussi, effectué par laparoscopie.
Avant la chirurgie
La visite chez le chirurgien
La prise en charge chirurgicale se passe en deux temps. Les patientes apprennent tout d’abord si elles ont ou non un cancer du col de l’utérus quelques jours après le résultat des examens. Ces résultats permettent d’affirmer le diagnostic mais ne permettent pas de préciser l’extension exacte du cancer. Le bilan précis de l’extension ne sera connu qu’après l’intervention.
La patiente rencontre habituellement son chirurgien quelques jours avant l’intervention pour discuter du type de chirurgie. C’est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels. Quelquefois, les médecins vous donnent des documents afin que vous puissiez en prendre connaissance avant l’intervention. Ainsi vous avez tout votre temps pour les lire, sans vous sentir pressée. On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tous tissus ou sang qui ont été prélevés, mais qui restent après l’utilisation de ce qui a été nécessaire pour le diagnostic. Si ces recherches ne sont pas forcément directement utiles pour vous, elles peuvent être très utiles pour d’autres femmes dans l’avenir.
On peut aussi vous demander de donner votre sang avant l’opération si une transfusion semble nécessaire. Informez-vous de la nécessité d’une transfusion auprès de votre chirurgien.
Selon votre état, on pourra vous conseiller de pratiquer une activité physique pour être dans les meilleurs conditions avant l’intervention.
La consultation d’anesthésie
Vous allez aussi rencontrer l’anesthésiste qui va vous endormir. Il examinera vos documents médicaux (allergie(s) connue(s)) et vous demandera quels médicaments vous prenez, afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l’aspirine, le Kardégic™, le Tilclid™, le Plavix™, le Sintrom™, le Préviscan™ etc., on peut vous demander d’arrêter la prise du médicament environ une semaine ou deux avant l’opération.
Le type d’anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie réalisée et de vos antécédents médicaux. L’anesthésie générale est généralement proposée si l’opération comprend une hystérectomie traditionnelle. Dans ce cas, on mettra en place une perfusion intraveineuse pour l’administration de médicaments nécessaires au cours de l’intervention.
Généralement, on demande aux patientes de ne pas manger, ni boire, 12 heures avant l’opération, si une anesthésie générale est programmée.
Pendant & après
L’intervention
La durée de l’intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une hystérectomie radicale par chirurgie traditionnelle dure deux heures environ.
Les suites opératoires
Le réveil
Quand vous vous réveillez de l’opération, vous êtes placée en salle de réveil jusqu’au réveil. On vérifiera que vos constantes, tension artérielle, pouls et respiration sont stables. Vous retournerez dans votre chambre le soir. On contrôlera aussi les saignements.
Les tuyaux
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place pour drainer le sang et la lymphe qui s’accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l’évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l’infirmière. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Si la quantité de liquide drainé diminue jusqu’à environ 30 cc par jour, le drain est enlevé.
Une sonde vésicale sera mise en place pour 2 ou 3 jours.
Le lever
Assez rapidement, les médecins demandent aux patientes de se lever pour éviter les phlébites. Celles-ci seront prévenues par un médicament anticoagulant et le port de bas de contention.
Après l’intervention
La durée de votre séjour à l’hôpital
Les interventions par chirurgie traditionnelle ne nécessitent pas plus de 4 ou 5 jours d’hospitalisation. Cependant, la durée va dépendre de l’acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d’autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en postopératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l’hôpital dépendent de votre choix et de l’avis de votre médecin.
À la sortie
L’activité normale peut habituellement être reprise de quatre à huit semaines après.
L’activité sexuelle peut être reprise de six à huit semaines après l’opération.
La consultation après l’opération
La plupart des patientes revoient leur chirurgien une ou deux semaines après l’opération. Votre chirurgien vous expliquera les résultats de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire et vous parlera du stade de votre cancer et du traitement post-chirurgical. Si un traitement complémentaire est nécessaire, il vous orientera vers un cancérologue médical et/ou un radiothérapeute oncologue.
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