Ovaires et trompes

Les tumeurs malignes

 

QUE SAVONS-NOUS DE LA MALADIE ?

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SON POINT DÉPART

Paradoxalement, cette question est encore ouverte.

Des arguments forts, de nature différente, en faveur d’une origine tubaire (trompe de Fallope) ou ovarienne existent et la question n’est pas encore tranchée par les spécialistes.

Une réponse à cette question, en cas d’origine tubaire pourrait permettre d’éviter une ablation des ovaires aux stades précoces de la maladie.

L’hypothèse « tubaire »est pratiquement établie mais, elle n’est probablement pas exclusive et l’origine ovarienne ne devrait pas être définitivement écartée.

La séquence carcinogénique tubaire serait la suivante :

  • SCOUT (Secretory Cell OUTgrowths) serait une anomalie très précoce
  • STIL ou lésions dysplasiques tubaires intraépithéliales et séreuses diffèreraient essentiellement par leurs caractéristiques : surexpression du gène p53 avec un faible index de prolifération (Ki67 entre 10 et 40 %) et peu ou pas d’instabilité génétique
  • STIC ou carcinome séreux tubaire intraepithelial non invasif
  • Cancer invasif avec envahissement par contiguïté anatomique à l’ovaire par endosalpingiose et au péritoine

LES GÈNES   HOX 

Les cellules tumorales émergeraient à partir d’un précurseur des cellules épithéliales de l’ovaire, sous l’influence des gènes  HOX  qui ne sont pas normalement exprimé s  dans les cellules épithéliales de surface. Cette surexpression donnerait naissance aux principaux types histologiques de cancers de l’ovaire.

  • Le gène HOXA9 , pourrait promouvoir la différenciation séreuse
  • Le gène HOXA10 serait à l’origine de la différenciation endométrioïde
  • Le gène HOXA11  aboutirait à une à la différenciation mucineuse.

LES THÉORIES ACTUELLES 

Pour expliquer, l’évolution de la maladie, les spécialistes ont proposés trois théories qui sont elles-mêmes intriquées.

Des cicatrices à répétition… 

Des ovulations fréquentes, en cas de puberté précoce et/ou de ménopause tardive, ont pour conséquence de créer des blessures à répétition de l’épithélium de surface de l’ovaire.

Après l’ovulation, une prolifération de cellules est nécessaire pour cicatriser l’épithélium. A cette occasion, les cellules épithéliales du tissu de cicatrisation accumulent des anomalies génétiques qui peuvent elles-mêmes aboutir à une cancérisation du tissu.

De plus, lors de la formation de kystes bénins, ceux-ci peuvent inclure des cellules mutées qui peuvent à leur tour être stimulé par l’environnement et des facteurs de croissance comme les hormones ou le facteur de croissance vasculaire,  VEGF.

Des arguments épidémiologiques, comme le rôle protecteur de la contraception orale, de la grossesse et de l’allaitement maternel par inhibition de l’ovulation et expérimentaux, comme la forte prévalence des carcinoses péritonéales d’origine ovarienne chez les volailles élevées en batterie et forcées d’ovuler, appuient cette théorie.

Les gonadotrophines 

Pour les tenants de cette théorie, des ovulations fréquentes entraîneraient des concentrations élevées et persistantes de gonadotrophines hypophysaires après la ménopause. Ces hormones stimuleraient l’épithélium de surface de l’ovaire aboutissant à une accumulation d’anomalies génétiques pouvant déboucher sur une cancérisation du tissu.

Une inflammation chronique 

Lors de l’ovulation, la réparation des blessures épithéliales entraîne une inflammation et un excès local de radicaux libres. Cette inflammation à bas bruit pourrait être à l’origine de mutations à l’origine de la cancérisation.

Cette théorie permettrait aussi d’expliquer l’augmentation du risque de la maladie en cas d’exposition à l’amiante, dans les suites d’un talcage abdominal chirurgical ou comme séquelles tardive d’une infection ourlienne.

Elle constituerait, de plus, la base théorique d’une chimioprévention par les inhibiteurs de COX2 (coxibs – Célébrex  TM   ).

 

LA MALADIE

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Les adénocarcinomes résulteraient, soit de la transformation maligne de l’épithélium de surface de l’ovaire ou des kystes d’inclusion de cet épithélium, soit d’une « greffe » ovarienne d’une lésion maligne de l’épithélium du pavillon de la trompe.

Les données récentes expliquent ces deux mécanismes par l’existence d’au moins deux voies de carcinogenèse distinctes :

  • Pour les adénocarcinomes de bas grade, en particulier de type endométrioïde et mucineux (type 1)
    • T  ransformation progressive de l’épithélium de surface ou des kystes d’inclusion selon une séquence « métaplasie müllerienne –> dysplasie-cancer
    • Association à différentes altérations génétiques somatiques avec des mutations des gènes KRAS  ,  BRAF  ,  PTEN  et/ou  CTNNB1  /β-caténine ;
  • Pour les adénocarcinomes séreux de haut grade (type 2)
    • Leur histoire débute par la mutation du gène codant pour la protéine P53, le gardien du génome, une mutation qui est favorisée par le traumatisme récurrent de l’ovulation.
    • En l’absence de protéine p53 fonctionnelle, le génome est très instable et le chaos génétique est accru si les mécanismes habituels de réparation de l’ADN sont déficitaires.

UN CANCER EST DECOUVERT QUAND A-T-IL COMMENCE

  • La vitesse d »évolution de la maladie est mal connue
    • 5 à 10 ans entre l’émergence des premières cellules cancéreuses et la découverte d’une tumeur mesurant entre 0,5 et 1,5 cm
  • Temps de doublement de taille d’une tumeur maligne : 3 mois

 

LA DISSÉMINATION DE LA MALADIE

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SA CINÉTIQUE 

La vitesse d’évolution des cancers de l’ovaire est encore mal connue.

Certains cancers sont associés à une longue période de latence clinique ce qui devrait permettre un diagnostic à un stade peu évolué de la maladie. D’autres évoluent rapidement vers une dissémination péritonéale.

GLOBALEMENT… 

Certaines cellules cancéreuses acquièrent la capacité de sortir de l’ovaire pour former d’autres colonies tumorales dans d’autres tissus. C’est la dissémination. Elle se fait essentiellement par deux voies :

  • Par infiltration directe aux organes adjacents : utérus, tube digestif (côlon, rectum, intestin grêle) et plus rarement la vessie
  • Par voie péritonéale en suivant la circulation du liquide intra-péritonéal.

Les deux autres voies de dissémination des cellules tumorale sont :

  • Par la voie lymphatique avec 5 voies de drainage : précave, latérocave, promontoire ou présacré, iliaque externe, interaorticocave, pré-aotique, latéro-aortique et iliaque primitif. Cette extension lymphatique peut se faire de façon bilatérale aussi fréquemment au niveau pelvien qu’au niveau lombo-aortique. Lors de l’intervention pour un cancer de l’ovaire, les ganglions sont enlevés (curage ganglionnaire) et analysés au microscope pour déterminer s’ils sont touchés ou non par le cancer.
  • Par la voie hématogène avec, tardivement, la survenue de localisations métastatiques.

LES MÉTASTASES 

Le péritoine, l’épiploon et la surface des viscères abdominaux et pelviens sont les sites habituels où la maladie essaime.

Des atteintes pulmonaires et pleurales ainsi que des atteintes ganglionnaires rétro-péritonéales sont également fréquentes.