Les cancers non invasifs
La forme la plus précoce du cancer du col utérin est le carcinome in situ (stade 0), un cancer non invasif qui peut être traité à l’aide de diverses techniques.
Les options dites « minimalistes »
Il s’agit de l’excision de la lésion uniquement. Plusieurs méthodes sont possibles :
- L’électrochirurgie à l’anse (LEEP),
- La cryothérapie,
- La vaporisation au laser CO2 qui est l’option de référence maintenant.
L’inconvénient majeur de ces techniques est l’absence de pièce opératoire, donc l’absence d’examen histologique pour confirmer les résultats de la biopsie.
Les options plus « invasives »
La conisation consiste à prélever, sur le col utérin, la tumeur et un fragment endocervical de forme conique, d’où le nom de la technique. Plusieurs méthodes peuvent être employées par le chirurgien : conisation au bistouri, conisation au laser ou résection à l’anse diathermique. Ces méthodes ont l’avantage de permettre un examen de la pièce d’exérèse qui va donner un diagnostic histologique précis et établir si l’exérèse est complète ou non.
L’hystérectomie totale simple est rarement indiquée à ce stade très précoce de la maladie.
Les cancers invasifs aux stades précoces IA et IB
Ce sont des tumeurs qui possèdent les caractéristiques suivantes :
- D’être limitées au col et au vagin (stades I et IIA),
- D’avoir une taille inférieure à 4 cm,
- De ne pas avoir d’envahissement ganglionnaire.
Pour ces tumeurs, le traitement standard comprend la chirurgie, associée ou non à une radiothérapie complémentaire (adjuvante).
Stades IA1 sans emboles dans les ganglions lymphatiques
Le traitement consiste en une conisation.
En cas d’exérèse insuffisante, une hystérectomie extra-fasciale est proposée. Si vous souhaitez un traitement conservateur, on peut vous proposer une de reprise de conisation ou de trachélectomie (ablation seule du col de l’utérus).
Stades IA1 avec emboles lymphatiques et Stade IA2
Une lymphadénectomie pelvienne avec examen extemporané, réalisée habituellement par cœlioscopie, est indiquée.
La biopsie du ganglion sentinelle peut être proposée. S’il existe un envahissement ganglionnaire, un curage lombo-aortique sera réalisé si besoin dans le même temps opératoire et la prise en charge rejoint celle des stades localement avancés.
En l’absence d’atteinte ganglionnaire, une colpohystérectomie est réalisée. Si un traitement conservateur est envisagé, une trachélectomie élargie pourra être proposée.
À ce stade il n’y a d’indication de curiethérapie utérovaginale ni de radiothérapie pelvienne.
Stades IB1
Il n’y a pas de traitement standard mais plusieurs options possibles.
Tumeurs ≤ 2 cm
La chirurgie est l’option habituelle. Il s’agit d’une colpo-hystérectomie élargie, habituellement réalisée par coelioscopie ou coelioscopie robot-assistée. Elle est complétée par une lymphadénectomie pelvienne si besoin, habituellement réalisée par cœlioscopie.
Un traitement conservateur par trachélectomie élargie est possible en cas de conisation pré-thérapeutique, pour vérification des caractéristiques de la tumeur en cas de désir de grossesse.
Tumeurs > 2 cm
Il y a deux options validées :
- Une curiethérapie utérovaginale à débit pulsé après lymphadénectomie pelvienne suivie de chirurgie (colpohystérectomie élargie) 6 à 8 semaines après.
- Le même traitement que pour les tumeurs IB1< 2cm.
Plus rarement, lorsque la chirurgie est contre indiquée, une radiothérapie externe associée à une curiethérapie peut être proposée.
Un traitement conservateur ?
- Vous avez moins de 40 ans, vous désirez un enfant,
- Cancer du col stade IA à IB1 ≤ 2cm et N0 (carcinome épidermoïde et adénocarcinome),
- Dans quelques rares cas : IB1 de 2 à 4 cm et IB2 si vous ne souhaitez pas le traitement standard (option non recommandée).
Les cancers invasifs au stade de tumeur localement avancée
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Pour les stades IB2 à IV, ou en cas de rechute
Le traitement repose sur la combinaison de plusieurs thérapies :
Chirurgie si c’est possible
Chimiothérapie
- Sels de platine, Paclitaxel, Topotecan et Bevacizumab,
- Immunothérapie : Pembrolizumab si expression de PD-L1.
Radiothérapie
Elle associe toujours, sauf contre-indication, une irradiation externe et une curiethérapie.
La radiothérapie externe
Elle est appliquée à la dose de 45 à 50 Gy en fraction de 1.8 à 2 Gy avec une technique 3D ou modulation d’intensité.
La curiethérapie utéro-vaginale
Un bilan en fin de traitement 4 à 8 semaines après la fin de la curiethérapie comportera un examen clinique, un dosage du SCC, une IRM et un TEP-scan.
Les essais cliniques
Vous pouvez envisager de participer à un essai clinique au cours duquel sont testées de nouvelles chimiothérapies ou d’autres traitements.
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