Corps de l'utérus (endomètre)

Les stades de la maladie

 

LA STADIFICATION

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POURQUOI ?

La détermination précise du stade d’un cancer est l’un des facteurs déterminant pour le choix du type de traitement. Le but de l’évaluation précise du stade vise trois objectifs.

  • Thérapeutique : permettre d’établir le traitement le plus adéquat pour la patiente
  • Pronostique : contribuer à tenter de prévoir l’évolution de la maladie
  • Prospectif : aider de futures patientes en répertoriant votre réponse au traitement et en la comparant aux réponses d’autres traitements à un même stade du même cancer. Ceci est nécessaire pour que les médecins puissent déterminer quel traitement donne les meilleurs résultats selon les patientes et les cancers, de façon à écarter les traitements donnant les réponses les moins performantes.

COMMENT ?

Selon les résultats de l’examen clinique et de la biopsie, certains examens d’imagerie médicale comme la radiographie du thorax, la scintigraphie osseuse, l’échographie, le scanner, voire l’IRM, peuvent être réalisés pour affirmer le stade clinique du cancer. Des analyses sanguines peuvent aussi être effectuées pour permettre de faire un bilan de santé et de détecter si le cancer s’est étendu à certains organes.

TNM

Une classification du stade est un code standard international par lequel les équipes de cancérologie décrivent l’extension d’un cancer. Le système TNM (de l’American Joint Committe on Cancer) est le standard.

La lettre T (Tumeur) suivie d’un chiffre allant de 0 à 4 décrit la taille de la tumeur, les tumeurs classifiées T4 sont les plus importantes et sont étendue

La lettre N (ganglion ou Node en anglais) suivie d’un chiffre allant de 0 à  3 indique si le cancer s’est étendu aux ganglions lymphatiques

La lettre M (Métastase) suivie d’un 0 ou d’un 1 indique si le cancer s’est étendu ou non à des organes distants (s’il a métastasé par exemple dans les poumons ou dans les os) ou aux ganglions lymphatiques qui ne sont pas près du col de l’utérus.

LE STADE

Les caractéristiques, T, N et M, attribuées au cancer, peuvent être regroupées en cinq stades.

Le stade est dénommé par un chiffre romain allant de I à IV du stade I, le moins avancé, au stade IV, le plus avancé. Le stade 0 correspond aux cancers in situ.

Le système TNM se subdivise en deux …

  • Le stade clinique préthérapeutique (avant le traitement) est désigné par TNM ou cTNM (c est l’aspect à l’examen clinique)
  • Le stade anatomo-pathologique et post-chirurgical désigné par pTNM (p correspond à l’aspect au microscope de la pièce opératoire). L’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.

 

TNM POUR LES CANCERS DE L’ENDOMÈTRE

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LES VALEURS DE T = TUMEUR 

C’est cette valeur qui donne la taille et les rapports de la tumeur par rapport à son environnement. C’est l’élément primordial de l’appréciation

  • T is représente le carcinome  in situ  , pré-invasif (stade 0 FIGO)
  • T1 : cancer limité au corps utérin
    • T1a : la cavité utérine n’est pas agrandie (stade Ia FIGO)
    • T1b : la cavité utérine est agrandie, dépassant 8 cm à l’hystérectomie (stade Ib FIGO)
  • T2 : cancer atteignant le col (stade II FIGO.)
  • T3 : cancer s’étendant au-delà de l’utérus, y compris ceux qui envahissent le vagin, mais restant à l’intérieur du petit bassin (stade II de la FIGO).
  • T4 : cancer atteignant la muqueuse de la vessie ou du rectum ou s’étendant au-delà du petit bassin (la présence d’un œdème bulbeux n’est pas d’une évidence suffisante pour classer la tumeur en T4 (stade IV FIGO)
    • T4a : cancer atteignant la vessie ou le rectum seulement (avec preuve histologique).
    • T4b : cancer s’étendant au-delà du petit bassin.

 LES VALEURS DE N =  NODE  (GANGLIONS) 

  • N0 : traduit la négativité des examens cliniques et paracliniques
  • N1 : les ganglions régionaux sont touchés
  • N2 : les ganglions para-aortiques à proximité de la bifurcation des artères iliaques primitives sont atteints

MÉTASTASES = M 

  • M0 : pas de métastase à distance évidente.
  • M1 : présence de métastases à distance, y compris l’atteinte des ganglions lymphatiques inguinaux

 

LA CLASSIFICATION FIGO 2009

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LE PRINCIPE 

La classification de la Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens ( FIGO ), révisée en 2009, est utilisée pour classifier les cancers du corps de l’utérus. Elle prend en compte les valeurs de T et de N mais plus le grade histologique.

LES QUATRE STADES 

Le stade I 

La tumeur est limitée au corps utérin. Il comprend deux niveaux

  • Le stade IA correspond à une lésion infiltrant moins de 50 % de l’épaisseur du myomètre
  • Le stade IB est atteint lorsque la tumeur infiltre plus de la moitié du myomètre.

Le stade II 

La tumeur envahit aussi le col utérin mais ne dépasse pas les limites de l’utérus

Le stade III 

Il existe une extension locorégionale. Il est subdivisé en trois.

  • Le stade IIIA correspond à une atteinte de la séreuse et/ou des annexes
  • Le stade IIIB, la maladie touche le vagin ou le paramètre
  • Le stade IIIC, on retrouve des adénopathies pelviennes et/ou para-aortiques
    • Le stade IIIC1, les adénopathies sont pelviennes
    • Le stade IIIC2, les ganglions sont retrouvés au niveau des chaînes para-aortiques avec ou sans pN1 pelvien

Le stade IV 

Il existe des métastases à distance. Ce stade est sous-divisé en deux.

  • Le stade IVA lorsque la tumeur envahit la muqueuse vésicale et/ou la muqueuse intestinale
  • Le stade IVB s’il existe des métastases à distance (M1), y compris les adénopathies inguinales et/ou intra-abdominales.

 

AU DELÀ DE LA STADIFICATION…

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LE GRADE HISTO-PRONOSTIC 

LE PRINCIPE 

Le médecin anatomopathologiste examine les tissus prélevés (biopsie de l’endomètre ou pièce opératoire) au microscope (examen histologique) et leur attribue un grade pathologique. Le grade pathologique aide à préciser la stratégie thérapeutique et d’évaluer le pronostic de la maladie.

Plus les tumeurs sont indifférenciées, c’est à dire différentes des structures normales, plus elles sont agressives. A l’inverse, plus une tumeur est différenciée, c’est à dire proche de la structure normale, plus son évolution est favorable. La lettre G (grade) suivie d’un chiffre allant de 1 à 3 indique l’aspect histologique de la tumeur. Ce type de gradation est utilisé pour les cancers invasifs mais pas pour les cancers in situ.

La définition du grade de la tumeur est basée selon sur son apparence au microscope.

LA VITESSE DE MULTIPLICATION DES CELLULES 

Le degré de rapidité avec lequel les cellules cancéreuses semblent se multiplier (nombre de mitoses) est un autre facteur important intervenant dans la détermination du grade d’un cancer de l’utérus. Il faut savoir qu’une nouvelle classification est en cours de validation.

Il distingue deux types de cancers de l’endomètre :

  • Le cancer de type 1 est habituellement de « faible grade » et est souvent rencontré en cas de traitement substitutif de la ménopause uniquement avec des œstrogènes, « non opposé » en jargon médical !
  • Le cancer de type 2 est généralement de « haut grade » et ne sont pas sensibles à l’action des œstrogènes.

LES AUTRES EXAMENS POSSIBLES 

La ploïdie 

La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d’ADN qu’elles contiennent dans leur noyau. S’il y a une quantité normale d’ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d’ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes. Certaines études ont montré que les cancers gastriques aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs. Le pourcentage de phase S pourrait avoir un intérêt pronostic dans certaines formes de la maladie.

L’index Ki-67 

Le taux de division des cellules cancéreuses peut aussi être estimé par le test Ki-67.

Un index Ki-67 élevé indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement, mais les spécialistes n’accordent pas tous un intérêt à ce test pour déterminer le pronostic de la maladie.

La mesure de HER2 

Dans 10 % des cancers de l’endomètre, un taux trop élevé d’une protéine accélératrice de la croissance appelée HER2/neu ou C-erbB-2 est mis en évidence. Ceci est dû au fait que les cellules cancéreuses ont trop de copies du gène HER2 qui commande aux cellules de produire cette protéine. Ces cancers ont tendance à se développer et à s’étendre plus agressivement que les autres cancers de l’endomètre.

LES EXAMENS DU DOMAINE DE LA RECHERCHE 

La valeur prédictive des modifications du gène  P53  suppresseur de tumeur, du récepteur de facteur épidermique de croissance (EGFR), ainsi que l’étude de la densité des microvaisseaux qui alimentent et fournissent de l’oxygène à la tumeur, sont en cours d’étude et ne sont pas encore validés.

Plus récemment, une mutation activatrice de FGFR2  a été retrouvée dans près de 15 % des cancers de l’endomètre, rendant le récepteur plus affin au FGF ou bien lui permettant de s’activer même en l’absence de ligand.

COMMENT INTERPRÉTER LE COMPTE-RENDU ?

GRADE G1

  • Tumeur très différenciée
  • < 5 % de cellules non épidermoïdes ou morulaires
  • 80 % avec récepteurs hormonaux

GRADE G2

  • Tumeur différenciée
  • 6 à 50 % de cellules non épidermoïdes ou morulaires
  • 60 à 70 % avec récepteurs hormonaux

GRADE G3

  • Tumeur indifférenciée
  • 50 % de cellules non épidermoïdes ou morulaires
  • 50 % ou moins de récepteurs hormonaux

 

LA PRÉSENCE DE RÉCEPTEURS HORMONAUX

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LES RÉCEPTEURS HORMONAUX 

Ce sont des structures (protéines) chargées de transmettre les informations de l’extérieur de la cellule vers l’intérieur (noyau) pour commander la synthèse de protéines. Ils sont spécifiques et ne reconnaissent qu’une seule substance qui circule dans le sang comme, par exemple, une hormone.

Les cellules normales de l’endomètre ont des récepteurs qui reconnaissent les deux hormones sexuelles que sont les œstrogènes et la progestérone. Ces deux hormones jouent un rôle important dans le développement et la croissance de l’endomètre durant le cycle menstruel et durant la grossesse.

EN CAS DE CANCER DE L’ENDOMÈTRE 

L’expression des récepteurs 

Lorsqu’une cellule devient cancéreuse, elle peut garder des récepteurs fonctionnels (en état de marche) aux œstrogènes et à la progestérone. Dans ce cas, les hormones naturelles de la patiente peuvent, en théorie, continuer à stimuler la croissance des cellules cancéreuses.

Les implications… 

Les cancers de l’endomètre de type 1, à l’opposé des type 2, contiennent des récepteurs œstrogène et/ou à la progestérone. Ils dépendent de ces hormones pour se développer.

La recherche de récepteurs hormonaux constitue donc une étape importante dans l’évaluation du cancer de l’utérus. Cette recherche est effectuée sur le prélèvement effectué lors de la biopsie ou du traitement chirurgical initial.

Les thérapies hormonales qui empêchent la production d’œstrogènes ou qui bloquent leur action peuvent ralentir le développement de ces cancers.