Les interventions habituelles
La chirurgie est le traitement de référence d’un cancer de l’endomètre tant que le stade et votre état le permettent. Lors de la consultation avec le chirurgien, celui-ci vous précisera le type d’intervention qu’il envisage pour vous. Le choix final du type de chirurgie dépendra en définitive de ce que le chirurgien découvrira lors de l’intervention.
L’hystérectomie totale simple
Elle consiste en l’ablation de l’utérus en entier, incluant le corps et le col. Dans ce cas, le paramètre (tissu conjonctif libre autour de l’utérus) et les ligaments utéro-sacrés (tissu conjonctif reliant l’utérus et le sacrum) ne sont pas enlevés. Il en va de même pour le vagin.
L’hystérectomie radicale (piver 2)
Comme l’hystérectomie totale, cette opération consiste en l’ablation de l’utérus en entier mais
le chirurgien procèdera à une ablation des tissus avoisinants (paramètre et ligaments utéro-sacrés) et de la partie supérieure du vagin (environ 1,5 cm) située près du col de l’utérus.
Cette intervention est pratiquée avec ou sans prélèvements de ganglions lymphatiques.
L’hystérectomie élargie
Au cours de cette opération, appelée salpingo-ovariectomie bilatérale, en plus de l’hystérectomie, les trompes de Fallope et les ovaires seront enlevés. La réalisation de gestes supplémentaires (lymphadénectomie, omentectomie) dépend du stade clinique, du type histologique et du grade.
Cette intervention est préconisée pour les stades avancés de la maladie.
Les voies d’abord chirurgicales
La voie abdominale
Pour réaliser une hystérectomie deux voies d’abord de l’abdomen sont possibles.
L’ouverture de l’abdomen verticale est dénommée médiane sous-ombilicale et est réalisée entre le pubis et l’ombilic.
L’ouverture par une incision horizontale est appelée transversale sus-pubienne ou incision de Pfannenstiel.
La voie basse
Le principe
L’hystérectomie vaginale ou par voie basse, est réalisée par les voies naturelles et ne comporte pas d’incision abdominale.
C’est la voie d’abord de référence pour les stades précoces de la maladie (stade I) ou pour les malades fragiles.
Dans le cas d’une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie, le laparoscope et les trocards sont insérés à travers deux ou trois petites incisions sur l’abdomen. Les petits instruments introduits permettent de libérer l’utérus de ses attaches, qui peut alors être enlevé par le vagin.
Les contre indications
Les principales sont les suivantes :
- L’existence d’une masse abdominale ou annexielle associée
- La présence d’une tumeur infiltrant de plus de la moitié le myomètre supérieur car il existe un risque de rupture durant l’opération
- Un diamètre utérin supérieur à 8 cm
- Un vagin trop étroit
- Un col haut situé
- Une arthrose majeure de la hanche (coxarthrose)
Les techniques cœlioscopiques, de plus en plus proposées
De quoi s’agit-il ?
Ce sont des techniques faites pour observer l’intérieur de l’abdomen et du pelvis au moyen d’un tube flexible fin muni d’une fibre optique. Ce tube est introduit par une petite incision pratiquée sur l’abdomen. Des instruments chirurgicaux peuvent être introduits par le tube permettant le prélèvement des ganglions sans pratiquer une grande incision dans l’abdomen.
La chirurgie laparoscopique robot-assistée est une technique en plein essor.
En pratique
Durant la chirurgie laparoscopique, certains gynécologues vont utiliser le laparoscope pour détacher l’utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu’au niveau du col de l’utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm pour ensuite utiliser un appareil pour fractionner l’utérus en petites pièces afin de permettre de sortir les fragments de l’utérus à travers une incision abdominale de 15 à 20 mm. Au total, on fera 3 ou 4 petites incisions abdominales de 5 à 20 mm.
La durée de l’intervention est plus longue que celle des techniques traditionnelles.
Le pour et le contre
Cette méthode tend à devenir un traitement de référence, en particulier pour les tumeur à faible risque ou intermédiaire.
Ces techniques ont raccourci le temps de convalescence après la chirurgie. Par cette technique, le chirurgien peut enlever l’utérus ainsi que les ganglions adjacents.
Des problèmes courants, en général, peu sérieux peuvent survenir. Il peut s’agir de nausées et vomissements, de douleurs au niveau des cicatrices, un gonflement de l’abdomen, des douleurs à l’ombilic, des douleurs aux épaules ou une difficulté à uriner ou des douleurs en urinant.
Il faut savoir qu’en cas de problème, le chirurgien à toujours la possibilité de passer à une technique traditionnelle.
Le curage ganglionnaire pelvien
De quoi s’agit-il ?
C’est l’ablation chirurgicale des ganglions et des sites de drainage lymphatiques des cancers invasifs.
Les curages ganglionnaires précis sont possibles grâce aux connaissances de la diffusion anatomique des cellules cancéreuses par voie lymphatique. De plus, la diffusion des cellules tumorales se fait en règle de façon ordonnée par envahissement successif des groupes ganglionnaires.
Quelles chaines ganglionnaires ?
Pour le cancers de l’endomètre, la diffusion lymphatique se fait vers les ganglions pelviens et les ganglions para-aortiques.
Les différents types de curages
Les curages de nécessité s’adressent aux ganglions cliniquement envahis (N1 ou plus).
A l’opposé les curages de principe ou prophylactiques s’adressent aux ganglions impalpables (N0) ou ayant un aspect inflammatoire (N1a).
Comment ?
Le curage ganglionnaire est en général effectué en même temps que la tumeur (monobloc). En cas de chirurgie laparoscopique, le prélèvement des ganglions lymphatiques par laparoscopie est aussi efficace que par les techniques chirurgicales conventionnelles, ce qui explique pourquoi cette procédure est proposée.
Curage ou pas curage ganglionnaire de principe ?
L’utilité du curage ganglionnaire de principe est discutée parmi les spécialistes pour les stades initiaux de la maladie. De ce fait, il n’est pas systématique dans le traitement des cancers de l’endomètre.
Les recommandations actuelles sont de ne pas réaliser de curage pelvien pour les cancers à risque faible (type 1 histologique stade IA grade 1-2) et intermédiaire (type 1 histologique stade IA grade 3 et IB grade 1-2),
Recommandations en matière de curage ganglionnaire
| Risque | SFOG / CNGOF France |
ESMO Europe |
NCCN USA |
|---|---|---|---|
| Faible | Ganglion sentinelle pelvien possible | Pas d’exploration ganglionnaire | Ganglion sentinelle pelvien |
| Intermédiaire | Ganglion sentinelle pelvien | Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique | Ganglion sentinelle pelvien |
| Élevé | Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique | Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique | Ganglion sentinelle pelvien Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique |
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