Corps de l'utérus (endomètre)

La chirurgie

LES OPÉRATIONS HABITUELLES

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La chirurgie est le traitement de référence d’un cancer de l’endomètre tant que le stade et votre état le permettent. Lors de la consultation avec le chirurgien, celui-ci vous précisera le type d’intervention qu’il envisage  pour vous. Le choix final du type de chirurgie dépendra en définitive de ce que le chirurgien découvrira lors de l’intervention.

L’HYSTÉRECTOMIE SIMPLE 

Elle consiste en l’ablation de l’utérus en entier, incluant le corps et le col. Dans ce cas, le paramètre (tissu conjonctif libre autour de l’utérus) et les ligaments utéro-sacrés (tissu conjonctif reliant l’utérus et le sacrum) ne sont pas enlevés. Il en va de même pour le vagin.

L’HYSTÉRECTOMIE RADICALE (PIVER 2) 

Comme l’hystérectomie simple, cette opération consiste en l’ablation de l’utérus en entier.

De plus, le chirurgien procèdera à une ablation des tissus avoisinants (paramètre et ligaments utéro-sacrés) et de la partie supérieure du vagin (environ 1,5 cm) située près du col de l’utérus.

Cette intervention est pratiquée dans les mêmes conditions que l’hystérectomie simple, avec ou sans prélèvements de ganglions lymphatiques.

L’HYSTÉRECTOMIE ÉLARGIE   

Au cours de cette opération, appelée salpingo-ovariectomie bilatérale, en plus de l’hystérectomie, les trompes de Fallope et les ovaires seront enlevés. C’est l’hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie. La réalisation de gestes supplémentaires (lymphadénectomie, omentectomie) dépend du stade clinique, du type histologique et du grade.

Cette intervention est préconisée pour les stades avancés de la maladie.

LES VOIES D’ABORD CHIRURGICALES

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LA VOIE ABDOMINALE 

Pour réaliser une hystérectomie par cette voie, deux options d’abord de la lésion sont possibles. L’ouverture de l’abdomen horizontale est dénommée médiane ombilicale et est réalisée entre le pubis et l’ombilic.

L’ouverture par une incision verticale est appelée transversale sus-pubienne ou incision de Pfannenstiehl.

LA VOIE BASSE 

Le principe 

L’hystérectomie vaginale ou par voie basse, est réalisée par les voies naturelles et ne comporte pas d’incision abdominale.

C’est la voie d’abord de référence pour les stades précoces de la maladie ou pour les malades fragiles.

Dans le cas d’une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie, dite coeliovaginale, le laparoscope est inséré à travers deux ou trois petites incisions sur l’abdomen. Les petits instruments introduits permettent de libérer l’utérus de ses attaches, qui peut alors être enlevé par le vagin.

Les contre indications 

Les principales sont les suivantes :

  • L’existence d’une masse abdominale ou annexielle associée
  • La présence d’une tumeur infiltrant de plus de la moitié du myomètre supérieur car il existe un risque rupture durant l’opération
  • Un diamètre utérin supérieur à 8 cm
  • Un vagin trop étroit
  • Un col haut situé
  • Une arthrose majeure de la hanche (coxarthrose)

LES TECHNIQUES CŒLIOSCOPIQUES, DE PLUS EN PLUS PROPOSÉES…

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DE QUOI S’AGIT-IL ? 

Ce sont des techniques faites pour observer l’intérieur de l’abdomen et du pelvis au moyen d’un tube flexible fin muni d’une fibre optique. Ce tube est introduit par une petite incision pratiquée sur l’abdomen. Des instruments chirurgicaux peuvent être introduits par le tube permettant le prélèvement des ganglions sans pratiquer une grande incision dans l’abdomen.

EN PRATIQUE… 

Durant la chirurgie laparoscopique, certains gynécologues vont utiliser le laparoscope pour détacher l’utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu’au niveau du col de l’utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm pour ensuite utiliser un appareil pour fractionner l’utérus en petites pièces afin de permettre de sortir les fragments de l’utérus à travers une incision abdominale de 15 à 20 mm. Au total, on fera 3 ou 4 petites incisions abdominales de 5 à 20 mm.

La durée de l’intervention est plus longue que celle des techniques traditionnelles.

LE POUR ET LE CONTRE … 

Cette méthode tend à devenir un traitement de référence, en particulier pour les tumeur à faible risque ou intermédiaire.

Ces techniques ont raccourci le temps de convalescence après la chirurgie. Par cette technique, le chirurgien peut enlever l’utérus ainsi que les ganglions adjacents.

Des problèmes courants, en général, peu sérieux peuvent survenir. Il peut s’agir de nausées et vomissements, de douleurs au niveau des cicatrices, un gonflement de l’abdomen, des douleurs à l’ombilic, des douleurs aux épaules ou une difficulté à uriner ou des douleurs en urinant.

Il faut savoir qu’en cas de problème, le chirurgien à toujours la possibilité de passer à une technique traditionnelle.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE PELVIEN

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DE QUOI S’AGIT-IL ? 

C’est l’ablation chirurgicale des ganglions et des sites de drainage lymphatiques des cancers lymphophiles invasifs. 

Les curages ganglionnaires précis sont possibles grâce aux connaissances de la diffusion anatomique des cellules cancéreuses par voie lymphatique. De plus, la diffusion des cellules tumorales se fait en règle de façon ordonnée par envahissement successif des groupes ganglionnaires.

Quelles chaines ganglionnaires ? 

Pour le cancers de l’endomètre, la diffusion lymphatique se fait vers les ganglios pelviens et les  ganglions para-aortiques.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE CURAGES 

Les curages de nécessité s’adressent aux ganglions cliniquement envahis (N1 ou plus).

A l’opposé les curages de principe ou prophylactiques s’adressent aux ganglions impalpables (N0) ou ayant un aspect inflammatoire (N1a).

COMMENT ? 

Le curage ganglionnaire est en général effectué en même temps que la tumeur (monobloc). En cas de chirurgie laparoscopique, le prélèvement des ganglions lymphatiques par laparoscopie est aussi efficace que par les techniques chirurgicales conventionnelles, ce qui explique pourquoi cette procédure est proposée.

CURAGE OU PAS CURAGE GANGLIONNAIRE DE PRINCIPE ? 

L’utilité du curage ganglionnaire de principe est discutée parmi les spécialistes pour les stades initiaux de la maladie. De ce fait, il n’est pas systématique dans le traitement des cancers de l’endomètre.

Les recommandations actuelles sont de ne pas réaliser de curage pelvien pour les cances à risque faible (type 1 histologique stade IA grade 1-2) et intermédiaire (type 1 histologique stade IA grade 3 et IB grade 1-2),

S’il est nécessaire, cette opération est réalisée par la même incision chirurgicale de l’abdomen que celle nécessaire pour une hystérectomie abdominale.

AVANT, PENDANT & APRÈS L’INTERVENTION…

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AVANT LA CHIRURGIE 

La prise en charge chirurgicale se passe en deux temps. Les patientes apprennent tout d’abord si elles ont ou non un cancer de l’endomètre quelques jours après le résultat des examens. Ces résultats permettent d’affirmer le diagnostic mais ne sont pas suffisants pour préciser l’extension exacte du cancer.

Le bilan précis de l’extension ne sera connu qu’après l’intervention chirurgicale.

Le rendez-vous avec le chirurgien 

Lorsque votre dossier aura été discuté en RCP, vous rencontrerez votre chirurgien quelques jours avant pour discuter de la chirurgie. C’est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels. Quelquefois, les médecins vous donnent des documents afin que vous puissiez en prendre connaissance avant l’intervention. Ainsi vous avez tout votre temps pour les lire, sans vous sentir pressée. On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tous tissus ou sang qui ont été prélevés, mais qui restent après l’utilisation de ce qui a été nécessaire pour le diagnostic. Si ces recherches ne sont pas forcément directement utiles pour vous, elles peuvent être très utiles pour d’autres femmes dans l’avenir. On peut aussi vous demander de donner votre sang avant l’opération si une transfusion semble nécessaire. Informez-vous de la nécessité d’une transfusion auprès de votre chirurgien.

La consultation avec l’anesthésiste 

Vous allez aussi rencontrer l’anesthésiste qui va vous endormir. Il examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez, afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l’aspirine, le Kardégic™, le Tilclid™, le Plavix™, le Sintron™, le Préviscan™ etc., on peut vous demander d’arrêter la prise du médicament environ une semaine ou deux avant l’opération.

Le type d’anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie réalisée et de vos antécédents médicaux. L’anesthésie générale est généralement proposée si l’opération comprend une mammectomie ou un curage axillaire. Dans ce cas, on mettra en place une perfusion intraveineuse pour l’administration de médicaments nécessaires au cours de l’intervention. Généralement, on demande aux patientes de ne pas manger, ni de boire, 8 à 12 heures avant l’opération, si une anesthésie générale est programmée.

L’INTERVENTION ET LES SUITES OPÉRATOIRES … 

L’intervention chirurgicale en elle-même 

La durée de l’intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une hystérectomie radicale par chirurgie traditionnelle dure de deux heures environ.

Le réveil 

Quand vous vous réveillez après l’opération, vous êtes placée en salle de réveil. Vous y resterez jusqu’à votre réveil complet et jusqu’à ce que vos signes vitaux, tension, pouls et respiration, soient stables.  Vous retournerez ensuite dans votre chambre.

Les « tuyaux » au réveil … 

Après intervention par voie basse une mèche ou compresse est parfois laissée dans le vagin dans les suites immédiates. En cas d’ouverture de l’abdomen, un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place dans l’abdomen ou le périnée pour drainer le sang et les liquides qui s’accumulent au cours du processus de cicatrisation.

Les soins du drain comprennent l’évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l’infirmière.   La plupart des drains sont retirés au 4ème jour.

Une sonde vésicale sera mise en place pour 2 ou 3 jours.

Le lever 

Assez rapidement, les médecins demandent aux patientes de se lever pour éviter les phlébites qui seront prévenues par un médicament anticoagulant et le port de bas de contention.

APRÈS LA CHIRURGIE 

La durée de votre séjour à l’hôpital 

Les interventions par chirurgie traditionnelle ne nécessitent pas plus de 4 ou 5 jours d’hospitalisation.

Cependant, la durée va dépendre de l’acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d’autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire.

Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l’hôpital dépendent de votre choix et de l’avis de votre médecin.

A la sortie… 

L’activité normale peut habituellement être reprise de quatre à huit semaines après.

L’activité sexuelle peut être reprise de six à huit semaines après l’opération.

La consultation après l’opération 

La plupart des patientes revoient leur chirurgien une ou deux semaines après l’opération. Votre chirurgien vous expliquera les résultats de l’examen de l’utérus au microscope et vous parlera de votre traitement post-chirurgical. Si un traitement complémentaire est nécessaire, vous serez prise en charge par d’autres spécialistes, comme un cancérologue médical et/ou un radiothérapeute oncologue.

Mise à jour 3 décembre 2018